Dzt. Beruf oder Ausbildungsstand

Alleine, WG, Familienverband ect.

Unter welchen Problem leiden Sie? Bitte geben sie wenn es Ihnen möglich ist an, wie stark (in %) Sie dieses Problem Sie in ihrem Leben dzt. einschränkt.

Bitte geben Sie in diesem Feld an, welche sonstigen Einflüsse (Scheidung, Schulden, familiäre Belastungen, offene Beziehungsrechnung, Wohnsituation ect.) Ihr(e) Problem(e) ungünstig beeinflussen.

Bitte beschreiben Sie welche Einflüsse zu einer Verbesserung des Problemes (wenn auch nur für kurze Zeit) oder zu einer Teillösung geführt haben.

Was tut mir gut? Was mache ich gerne? Was kann ich gut? Worauf bin ich in meinem Leben stolz?

Was haben Sie schon alles versucht um das Problem zu lösen was sich nicht bewährt hat.

Haben Sie schon einmal eine Psychotherapie gemacht? Wenn ja bei wem, welchen welchem Problem, wie lange und wie sehr haben Sie davon profitiert (in %)?

Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche und wie lange schon.

Stehen oder standen Sie in psychiatrischer Behandlung? Wenn ja, bei wem, wann und wie lange? Wie sehr haben Sie davon profiitert?

Leiden Sie unter körperliche Beschwerden? Wenn ja welche?

Bitte geben Sie Ihre sonstigen Krankenhausaufenthalte der letzten 3 Jahre bekannt.

Wie soll der weitere Kontakt erfolgen?

 Soll ich sie anrufen?

 Wollen sie mich anrufen?

 Soll ich ihnen per E-Mail antworten?