Vorname *
Nachname *
Adresse
E-Mail *
Telefonische Erreichbarkeit *
Beruf
Dzt. Beruf oder Ausbildungsstand
Wohnverhältnisse
Alleine, WG, Familienverband ect.
Problembeschreibung
Unter welchen Problem leiden Sie? Bitte geben sie wenn es Ihnen möglich ist an, wie stark (in %) Sie dieses Problem Sie in ihrem Leben dzt. einschränkt.
Einfüsse auf das Problem
Bitte geben Sie in diesem Feld an, welche sonstigen Einflüsse (Scheidung, Schulden, familiäre Belastungen, offene Beziehungsrechnung, Wohnsituation ect.) Ihr(e) Problem(e) ungünstig beeinflussen.
Mildernde Einflüsse
Bitte beschreiben Sie welche Einflüsse zu einer Verbesserung des Problemes (wenn auch nur für kurze Zeit) oder zu einer Teillösung geführt haben.
Was tut mir gut
Was tut mir gut? Was mache ich gerne? Was kann ich gut? Worauf bin ich in meinem Leben stolz?
Sonstige Lösungsversuche
Was haben Sie schon alles versucht um das Problem zu lösen was sich nicht bewährt hat.
Vorerfahrungen mit Psychotherapie
Haben Sie schon einmal eine Psychotherapie gemacht? Wenn ja bei wem, welchen welchem Problem, wie lange und wie sehr haben Sie davon profitiert (in %)?
Medikamente
Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche und wie lange schon.
Psychiatrische Behandlungen
Stehen oder standen Sie in psychiatrischer Behandlung? Wenn ja, bei wem, wann und wie lange? Wie sehr haben Sie davon profiitert?
Körperliche Beschwerden
Leiden Sie unter körperliche Beschwerden? Wenn ja welche?
Sonstige Krankenhausaufenthalte
Bitte geben Sie Ihre sonstigen Krankenhausaufenthalte der letzten 3 Jahre bekannt.
Wie soll der weitere Kontakt erfolgen?
Wann sind sie erreichbar?
Platz für sonstige Mitteilungen.